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文/楊慶 四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科教授
發(fā)一條微博，發(fā)現(xiàn)數(shù)百條回復(fù)。理解者無(wú)數(shù)，誤解者也不少。有人甚至怒而取關(guān)，讓我好笑又遺憾。好在是在休假，雖也在四處奔走，但較平時(shí)，算是稍有空閑時(shí)間，應(yīng)該努力解釋一下。 要解釋清楚，不得不舉真實(shí)的例子。舉例則要牽涉到醫(yī)生，因?yàn)樽约菏亲约鹤盍私獾囊粋€(gè)醫(yī)生，要說(shuō)得最清楚，我只好以自己舉例。請(qǐng)不要說(shuō)我裝B，我可沒(méi)有B。 先說(shuō)看病難不是醫(yī)生的錯(cuò)。 做為大醫(yī)院的工作二十來(lái)年的醫(yī)生，病人看病的艱難，我的理解比很多人更深刻。 每次門(mén)診，我剛走到門(mén)診護(hù)士站，一大幫人就圍住我，都在說(shuō)：“楊教授，加個(gè)號(hào)吧！我掛了一（兩）個(gè)月您的號(hào)，都掛不到”。他們所說(shuō)的是事實(shí)。除了特需門(mén)診外，我一個(gè)星期只看一次普通門(mén)診，只有20個(gè)號(hào)，每個(gè)號(hào)20元（一年多前是5元，后來(lái)升為了4級(jí)專家，漲到這么多）。華西的號(hào)實(shí)行的是臨時(shí)掛號(hào)制和預(yù)約制，預(yù)約可排隊(duì)預(yù)約，也可網(wǎng)上預(yù)約。預(yù)約的期限最長(zhǎng)為1月（以前為兩月，后來(lái)改成1月），也就是說(shuō)，可以提前掛一個(gè)月后的號(hào)。不管是提前一月還是二月預(yù)約，每次我的號(hào)在網(wǎng)上一放出來(lái)，馬上就被搶完。 很多想找我看病的人根本掛不到我的號(hào)。尤其是那些患心律失常，想找我做消融術(shù)的病人。我最遠(yuǎn)的病人來(lái)自美國(guó)，國(guó)內(nèi)新疆、青海、寧夏、廣西也不少見(jiàn)，更不用說(shuō)云貴川渝陜和西藏。我不知道每周想掛我的號(hào)的人數(shù)和可以掛到的號(hào)數(shù)的具體比值。但我想，這個(gè)比值是很大的。正因?yàn)檫@樣，不管多累，只要周四晚上不飛到外地（經(jīng)常要參加學(xué)術(shù)會(huì)議）或沒(méi)有加班手術(shù)，我就會(huì)給那些圍著我的人加號(hào)。 但加號(hào)不是無(wú)限制的。想想從中午1點(diǎn)看到晚上6點(diǎn)半（門(mén)診該是4點(diǎn)半結(jié)束，我?guī)缀醵家咸茫簧蠋?，不休息。滿滿算也就300來(lái)分鐘。加30個(gè)號(hào)，平均每人也就6分鐘。這之中，有很復(fù)雜的反復(fù)暈厥的大爺，有很善于聊天啰嗦得不得了的大媽，有擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，很有探索精神，要你把手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)逐條解釋清楚的中小學(xué)教師，還有背景深厚，多人打招呼的不敢得罪的關(guān)系人士。6分鐘，能把疾病看好，把后續(xù)的事情安排好，還要讓病人和家屬滿意，我是拼了我的中命的。 50個(gè)病人是我的極限。但50個(gè)號(hào)夠嗎？也有后面來(lái)的病人，還要找我加。有的說(shuō)來(lái)自外省或邊遠(yuǎn)地區(qū)的，有的說(shuō)是預(yù)約好了號(hào)，由于堵車(chē)來(lái)遲了取不到號(hào)的，有的說(shuō)是某某熟人打了招呼的。我一概不加了。只有一句話，請(qǐng)下周來(lái)。他們也有問(wèn)的，下周來(lái)能加到號(hào)嗎？我答：不敢保證。但就是這50個(gè)號(hào)，一個(gè)下午上下來(lái)，常有有頭暈?zāi)垦５母杏X(jué)，真比做5臺(tái)介入手術(shù)還累。 有人會(huì)問(wèn)：為什么不增加門(mén)診次數(shù)？這種人以為教授除了門(mén)診就在休息一樣。實(shí)際上，除了門(mén)診，我還要手術(shù)（手術(shù)大多數(shù)都是十臺(tái)十臺(tái)的排，手術(shù)日幾乎沒(méi)有不加班的）、查房、會(huì)診、值班、上課。還要申請(qǐng)點(diǎn)課題，搞點(diǎn)像樣的研究，帶點(diǎn)學(xué)生，培養(yǎng)一些后進(jìn)。周末則參加學(xué)術(shù)交流，講課或手術(shù)演示，去年一年，坐了80多趟飛機(jī)，連家都回不了。還說(shuō)加門(mén)診？門(mén)診是加不了的。要加門(mén)診，那只有半夜了。 只看20個(gè)號(hào)的門(mén)診，因?yàn)樽约旱暮眯?，增加了一倍半的門(mén)診工作量，還是不夠。請(qǐng)問(wèn)大家，這看病難，怎么解決？ 正因?yàn)槔斫饣颊叩目床‰y，這幾天是我的年假（過(guò)年我還要上班），本來(lái)該好好在家休息。但這周四的門(mén)診，我決定還是回來(lái)上。其根本原因是想掙那二十元一個(gè)的掛號(hào)費(fèi)嗎？我只是在想，那些提前一月掛自己號(hào)的病人，如果自己不去上，他們?cè)趺崔k？又要去搶號(hào)嗎？運(yùn)氣好，搶得到的，是一月之后的了。搶不到的，又是什么時(shí)候才能看哪？于是，只有把假期弄得支離破碎，趕回來(lái)上一個(gè)對(duì)自己毫無(wú)意義的門(mén)診。 說(shuō)了這么多，其實(shí)不是只有我一個(gè)醫(yī)生這樣。和我同一天下午，在同一層樓看門(mén)診的醫(yī)生，如賀勇教授、張慶教授、楊健教授、林濤教授等等都很晚才下班。看病難看病貴是他們的錯(cuò)嗎？不是的，他們都盡力了?？磥?lái)，看病難，不是醫(yī)生的問(wèn)題。醫(yī)生已經(jīng)超負(fù)荷工作了。醫(yī)生已經(jīng)不容易了。 那看病難是票販子的問(wèn)題嗎？ 很多人第一感覺(jué)，絕對(duì)是。就是因?yàn)樗麄儼哑苯o搞出來(lái)，然后高價(jià)倒賣(mài)給患者。增加了患者的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致病人掛不到號(hào)。這的確是事實(shí)，但這是表面的事實(shí)，而不是導(dǎo)致事實(shí)的本質(zhì)。 我們假設(shè)票販子抓住一個(gè)，正法一個(gè)。懾于法律的威嚴(yán)，無(wú)人敢做票販子。票販子絕跡了。協(xié)和、華西的門(mén)診大廳里總是朗朗青天。 于是有一天，華西的門(mén)診大廳，出現(xiàn)了一個(gè)來(lái)自攀枝花的嚴(yán)重心臟病患者。他患了室性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦來(lái)找我看病。他很樸實(shí)，一早就去排隊(duì)掛號(hào)，他掛得到號(hào)嗎？號(hào)在一個(gè)月前就被掛完了呀！大家會(huì)說(shuō)，怎么會(huì)這樣？也該放點(diǎn)號(hào)來(lái)排隊(duì)掛吧！好，每天放了5個(gè)號(hào)來(lái)現(xiàn)場(chǎng)掛。你以為這號(hào)就能掛到他身上嗎？ 一個(gè)號(hào)20元錢(qián)，對(duì)他這樣一家兩三個(gè)人（總有家人陪他來(lái)吧?。┳弦惶斓幕疖?chē)，再在成都找家旅館住上幾天，再加上幾個(gè)人每天的吃穿用度，那20元一個(gè)的號(hào)，相比他的其他支出，幾乎就沒(méi)有成本。這沒(méi)有成本的20元，只有他一個(gè)人在爭(zhēng)嗎？不，它可能是數(shù)十個(gè)人在爭(zhēng)。提醒大家。爭(zhēng)這號(hào)的人不是票販子，都是真正的病人。 只是這病人分了好些種類(lèi)。一類(lèi)是很輕的，只是自己覺(jué)得非要找個(gè)專家看看才放心，他們也來(lái)自遠(yuǎn)方，拼足了勁是要掛到這個(gè)號(hào)的。有些是成都市的，號(hào)本來(lái)也不貴，也談不上不方便，叫個(gè)保姆或安排個(gè)侄兒的來(lái)熬熬夜排排隊(duì)就有希望掛到這個(gè)號(hào)。有些是住院部或門(mén)診的老病人，對(duì)醫(yī)院熟絡(luò)得很，早都找好了人（出點(diǎn)錢(qián)就是了）幫他排隊(duì)掛號(hào)。甚至還有人，本來(lái)就是掛號(hào)室某些工作人員的熟人或親戚（記住，他們也是真正的病人），早都把就診卡交給了這些工作人員，幫他們提前掛了號(hào)。當(dāng)然，還有一類(lèi)，就是他這種，病最重，最應(yīng)該掛我的號(hào)，最應(yīng)該找我看。但在這所有的病人群中，他和他的家人爭(zhēng)掛號(hào)的戰(zhàn)斗力，卻可能是最弱的。他和他愛(ài)人來(lái)自農(nóng)村，他們不熟悉地形，他們不夠強(qiáng)壯。他們沒(méi)有門(mén)路，他們也不知道如何直接找到我（找到我也許就好了）。 第一個(gè)星期，他們注定的結(jié)局，沒(méi)掛到我的號(hào)，只好掛了另外一個(gè)醫(yī)生的號(hào)。醫(yī)生很負(fù)責(zé)，給他好好看了，告訴他，你這患的是嚴(yán)重心臟病，而且有很?chē)?yán)重的室性心動(dòng)過(guò)速。這個(gè)病楊慶老師很有經(jīng)驗(yàn)，你還是得找他看。于是，新一輪的拼搏開(kāi)始了。誰(shuí)敢保證，這次的拼搏，他就能成功？ 在這時(shí)，在他要絕望的時(shí)候，有人說(shuō)，我有一個(gè)楊慶教授的號(hào)，我家里有事，來(lái)不及看了，轉(zhuǎn)給你吧！他是不是該感恩涕零？我想是的。 不過(guò)，沒(méi)完。這個(gè)給號(hào)的人說(shuō)。我也不能白給你。你看吧！拿到這個(gè)號(hào)，我來(lái)坐了一天的汽車(chē)，住賓館住了兩天天，又熬了一個(gè)通宵，兩三頓都沒(méi)吃好。就算上誤工費(fèi)，誤餐費(fèi)以及出差補(bǔ)助費(fèi)。我也不多要了。你就給個(gè)三五百吧！這攀枝花來(lái)的病人給不給？他一家人，在成都每多耽擱一天，其花費(fèi)只會(huì)超過(guò)這個(gè)數(shù)。表面上，他花15倍的價(jià)格買(mǎi)了這個(gè)號(hào)，看起來(lái)是冤大頭，實(shí)際算下來(lái)，他的支出成本顯著降低。他是傻瓜他才不買(mǎi)。當(dāng)然，如果他來(lái)的第一周就這樣有人賣(mài)這個(gè)號(hào)給他，他就不至于在成都多呆一周，白白多花上數(shù)千元。 這里，賣(mài)號(hào)給他的人不是票販子，他也是病人，只是他是一個(gè)精明的不愿虧本的病人。于是，另一種形式上的票販子回歸了。看看吧！這就是所謂加強(qiáng)管理的必然結(jié)果。當(dāng)一項(xiàng)資源是稀缺的時(shí)候，當(dāng)所有人都想掙得這資源的時(shí)候，這種加強(qiáng)打擊票販子的管理是毫無(wú)意義的。 在醫(yī)院管理上，無(wú)論你怎樣的管理、控制和制裁，你可以表面上管理住票販子，但你管不住這里面蘊(yùn)藏的價(jià)值和商機(jī)。這價(jià)值和商機(jī)被某些人發(fā)現(xiàn)并加以利用，并讓一些并無(wú)競(jìng)爭(zhēng)力的人通過(guò)金錢(qián)能夠獲得看病的機(jī)會(huì)，從某種意義上救助了他們。這是荒謬的現(xiàn)實(shí)，但它確實(shí)存在。 這荒謬就在于醫(yī)生價(jià)格體系被行政管理所壟斷，然后被票販子用另一種扭曲把它扭轉(zhuǎn)回來(lái)。這一荒謬的扭轉(zhuǎn)，醫(yī)生和患者沒(méi)有獲利，獲利的是黃牛（其實(shí)不一定他是最大獲利者，他也是個(gè)打工仔）和后面的權(quán)利壟斷者（可能包括醫(yī)院管理階層，社會(huì)治安管理者等等）。那些恨死票販子，甚至對(duì)我也大罵出口的人懂得這些道理嗎？ 所以，我說(shuō)這是壟斷的錯(cuò)。 有人會(huì)問(wèn)，壟斷（行政管理，降低醫(yī)生的價(jià)格）就是要為老百姓提供一個(gè)看得起病的價(jià)格，這不是對(duì)的嗎？是的，看起來(lái)是對(duì)的，但你得到它的成本才是那個(gè)號(hào)的區(qū)區(qū)幾元數(shù)十元嗎？這種壟斷，給大家的是一種幻想，一種以為那數(shù)十元一個(gè)有名醫(yī)生的號(hào)是唾手可得。結(jié)果只能是井中月，鏡中花。想想吧！任何行業(yè)（電信、交通），壟斷能提供低價(jià)格嗎？被迫的低價(jià)格可以，那必然是低質(zhì)量。好醫(yī)生，好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不管何時(shí)都是稀缺資源，除非體制能培養(yǎng)出大量的好醫(yī)生。可現(xiàn)在這種體制，像要培養(yǎng)出大量好醫(yī)生來(lái)嗎？醫(yī)生收入和地位不提高，連做醫(yī)生的人數(shù)都不夠，更遑論增加好醫(yī)生的數(shù)量。 而打破壟斷，讓醫(yī)生自由定價(jià)，自主管理自己的病人，堅(jiān)持一段時(shí)間，就能有大量的好醫(yī)生。不要擔(dān)心醫(yī)生自由定價(jià)會(huì)出現(xiàn)逆天的價(jià)格。一旦放開(kāi)，醫(yī)生和醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)很大。誰(shuí)也不敢定一個(gè)讓自己作死的價(jià)格。而且競(jìng)爭(zhēng)一起來(lái)，醫(yī)生愿意多看病人。醫(yī)生自己也愿意提高自己的技術(shù)和服務(wù)水平，這樣好醫(yī)生的供給會(huì)持續(xù)增加，價(jià)格自然會(huì)到合理水平。 此外，價(jià)格起來(lái)，就再不會(huì)有那些病人，為了開(kāi)一個(gè)月不變的處方，非要掛我的號(hào)（反正只有20元，他們也不心痛）；也不會(huì)有那些病人，掛我的號(hào)，只是要我開(kāi)一個(gè)病情證明；更不會(huì)有那些病人，掛我一個(gè)號(hào)，只是來(lái)看看我長(zhǎng)得什么樣。這樣，這些余出來(lái)的號(hào)，多出來(lái)的資源，自然就會(huì)流到那些真正需要找我看病的病人身上。 另外，醫(yī)生會(huì)加強(qiáng)效率管理。他們自己都會(huì)聘請(qǐng)自己的助理，醫(yī)生助理會(huì)和患者直接聯(lián)系，有助于讓發(fā)現(xiàn)那些需要提前看，提前處理的病人，會(huì)更好救治更需要救治的患者。 關(guān)于打破壟斷和如何實(shí)現(xiàn)平等公平，有些話不方便說(shuō)，以后如果有時(shí)間有機(jī)會(huì)可以談得更細(xì)一些。有一句話要告訴大家：“金錢(qián)上的平等比權(quán)力上的平等進(jìn)了一大步，要實(shí)現(xiàn)最終真正的平等，這一步終究是必須要邁出去的”。 最后，對(duì)那些思維簡(jiǎn)單，動(dòng)輒要打要?dú)⒌娜朔窒硪幌伦约核枷氲某砷L(zhǎng)經(jīng)歷。 年輕時(shí)，痛恨小偷。有一次，憤怒之極也說(shuō)過(guò)：“凡是小偷，逮住了。就判死刑，我就不相信還會(huì)有小偷”。一我尊重的長(zhǎng)者聽(tīng)到了，問(wèn)我：小楊，小偷在這社會(huì)會(huì)不會(huì)完全消失？我想了想，答:不能。他又問(wèn)：“那不能完全杜絕小偷的情況下，偷一點(diǎn)東西就判死刑。那小偷偷東西的時(shí)候，被人發(fā)現(xiàn)了，會(huì)怎么做？”我一下明白他的含義，小偷會(huì)殺人滅口。因?yàn)榇褪撬?，絕不能被人認(rèn)出來(lái)?？窗桑】雌饋?lái)嚴(yán)酷卻有失公正的法律，殺掉的不只是小偷，還可能是被小偷偷的無(wú)辜的人（不過(guò)，這些人說(shuō)不定也是小偷死刑的贊成者）。 思維請(qǐng)不要太簡(jiǎn)單。當(dāng)我做了20年醫(yī)生后，慢慢成長(zhǎng)中更明白了，所有的政策的制定，不是嚴(yán)格就好，而是要公正。對(duì)病人如此，對(duì)醫(yī)生不也當(dāng)如此嗎？ 與大家共勉。 |
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